保険給付について

1.療養の給付

●疾病または負傷により医療機関で受診した場合、被保険者証を提示し、一部負担金を支払うことにより、必要な医療を受けることができます。
(一部負担割合については資格関係についてをご参照ください)
●自家診療の給付制限
組合規約第10条(規約参照)にありますように、医師組合員各位のご理解とご協力により、昭和33年設立当初から自家診療の給付制限を行っています。
なお、後期医師組合員は当組合に被保険者資格が無いため、給付制限はありません。
(但し、自己診療は不可)

2.療養費

●被保険者証を提示しないで医療機関で受診した場合や、コルセットなどの装具等を作成し、窓口で治療費を全額支払ったときは、後日、当組合に申請することにより、医療費の払い戻しを受けることができます。
●海外療養費
海外渡航中に病気やけがのため、やむを得ず海外の医療機関にかかったときも保険給付の対象となります。海外の医療機関で一旦全額支払、その医療機関で治療内容を記載した明細書と領収書をもらい、帰国後、当組合へ申請してください。

3.高額療養費

●医療費が高額となり、同一月内の一部負担金額が一定の基準(自己負担限度額)を超えた場合には、超えた額が高額療養費として支給されます。
なお、ご入院前に当組合へ「限度額適用認定証」の交付申請を行い、交付後、入院先の医療機関で同認定証を提示すると、お支払いを高額医療費の自己負担限度額までとすることができ、医療費の立て替え払いや高額療養費の手続きをしていただく手間が省けます。
詳細につきまましては、ご入院前に当組合へご連絡ください。
●一定の基準(自己負担限度額)は、下記のとおりです。(平成27年1月より改正)
・70歳未満の場合
所得区分 所 得 要 件 自己負担限度額
基礎控除後の所得
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(多数回該当:140,100円)
基礎控除後の所得
600万円超~901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(多数回該当:93,000円)
基礎控除後の所得
210万円超~600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(多数回該当:44,400円)
基礎控除後の所得
210万円以下
57,600円
(多数回該当:44,400円)
住民税非課税 35,400円
(多数回該当:24,600円)
※基礎控除後の所得は医師国保に加入している被保険者の合計額です。
※住民税非課税は後期医師組合員も含めて判定します。
・70歳以上の場合(平成30年8月より改正)
所 得 区 分 自己負担限度額
外来(個人単位) 入院・世帯単位
現 役 並 みⅢ
課税所得690万円以上
252,600円+
(総医療費-842,00円)×1%
〈多数回該当:440,100円〉
現 役 並 みⅡ
課税所得380万円以上690万円未満
167,400円+
(総医療費-558,00円)×1%
〈多数回該当:93,000円〉
現 役 並 みⅠ
課税所得145万円以上380万円未満
80,100円+
(総医療費-267,00円)×1%
〈多数回該当:44,400円〉
一 般 所 得 者

18,000円
(年間上限:14.4万円)*

57,600円
〈多数回該当:44,400円〉

低 所 得 者
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
15,000円
※8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限となります。
※多数回該当とは、過去12か月に同じ世帯で高額療養費が4回以上あった場合の、4回目から適用される限度額です。
※月の途中で75歳の誕生日を迎え、後期高齢者医療制度に移行した場合、その月の自己負担限度額は移行前後の医療保険制度でそれぞれ1/2となります。
●特定疾病の場合の特例
高度な治療を長期間継続しなければならないとして厚生労働大臣が認めた疾病(特定疾病)に対する高額療養費は、次のとおり特例的に取り扱われます。
「特定疾病療養受療証」を医療機関窓口に提示する必要がありますので、当組合へ申請し、交付を受けてください。
 ・対象疾病
①人工透析を実施している慢性腎不全
②血友病
③抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に限る)
・自己負担限度額・支払方法
①自己負担限度額は年齢を問わず入院・外来とも10,000円。但し、上記対象疾病①のうち、70歳未満の上位所得者は20,000円。
②高額療養費は、当組合から医療機関に直接支払いますので、被保険者が医療機関窓口で支払う金額は自己負担限度額までです。

4.出産育児一時金

●被保険者が出産をしたときは、1児につき420,000円支給いたします。産科医療補償制度に加入していない医療機関等でのご出産の場合は404,000円となります。
また、出産は妊娠85日以上が対象となり、死産、早産、流産を問いません。
●出産育児一時金の支払方法
出産される医療機関等と当組合での精算(直接支払制度又は受取代理制度)が基本となりますが、出産後に被保険者にお支払する償還払い制度を利用することもできます。また、直接支払制度等をご利用の際、出産の費用が420,000円に満たない場合(産科医療補償制度に加入していない医療機関の場合404,000円)は、その差額を被保険者にお支払いたします。

5.葬祭費

●被保険者が死亡したときは、葬祭を行う者に対し、葬祭費を支給いたします。
・医師組合員の場合     300,000円
・その他の被保険者の場合  100,000円
なお、医師組合員に限り、傷病手当金の支給を受けずに死亡した場合、傷病手当金30日該当額を葬祭費加算金として支給します。但し、傷病手当金の受給日数が30日未満の場合は、その差額分となります。

6.傷病手当金(医師組合員のみ)

●6箇月以上の被保険者期間がある医師組合員が、疾病または負傷により、10日以上業務に従事できなくなったときは、11日目より365日を限度として日額5,000円支給いたします。
また、期間満了から3年経過後に、理事会の承認を経て再支給することができます。その際、支給する日額は減額されます。

7.第三者行為について

●交通事故など第三者の行為によって治療を受ける場合はすぐにご連絡ください。
 示談する場合は、事前にご連絡ください。(詳細)
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