各種申請用紙(PDF形式)

>>こんなときには届け出が必要です

資格関係

提 出 書 類 記入例
01.国民健康保険被保険者 資格取得届(医師組合員用)
健康保険被保険者非該当証明書
記入例
02.国民健康保険被保険者 資格取得届(従業員組合員用)  「健康診断書(見本)ワード」
健康保険被保険者非該当証明書
記入例
03.国民健康保険被保険者証 再交付申請書(医師組合員用) 記入例
04.国民健康保険被保険者証 再交付申請書(従業員組合員用) 記入例
05.国民健康保険被保険者証 記載事項変更届(医師組合員用) 記入例
06.国民健康保険被保険者証 記載事項変更届(従業員組合員用) 記入例
07.国民健康保険被保険者 資格喪失届(医師組合員用) 記入例
08.国民健康保険被保険者 資格喪失届(従業員組合員用) 記入例
09.長崎県国民健康保険組合 加入申請書
10.後期医師組合員 加入申請書
11.後期医師組合員 資格喪失届 記入例
12.同意書

給付関係

提 出 書 類 記入例
01.国民健康保険 移送費支給申請書
02.国民健康保険 療養費支給申請書
03.国民健康保険 出産育児一時金支給申請書
04.国民健康保険 葬祭費支給申請書
05.傷病手当金 支給申請書  記入例
06.国民健康保険 高額療養費支給申請書
07.国民健康保険 食事療養費標準負担額 減額差額 支給申請書
08.国民健康保険 限度額適用・標準負担額 減額認定 申請書 記入例
09.国民健康保険 特定疾病認定申請書
10.第三者行為による被害の届出 記入例

保健事業関係

提 出 書 類 記入例
01.傷病見舞金 支給申請書(後期医師組合員用) 記入例
02.死亡見舞金 支給申請書(後期医師組合員用)
Copyright(c) 2016 Nagasaki Perfecture Medical Assosiation All Rights Reserved.